| 2019年城乡医疗救助（农村大病一季度医疗救助）花名册 | |||||||||||||||
| 填报单位：龙洞乡（公章） | 上报时间：2019 年 4月 1 日 | 经办人： | 王晓峰 | ||||||||||||
| 序号 | 家庭基本情况 | 医疗救助人员信息（患者） | 医疗费用报销及救助情况 | ||||||||||||
| 低保户主姓名 | 家庭参保人数 | 申请医疗救助人姓名 | 性别 | 家庭住址 | 救助对象类别 | 住院起止时间 | 病种 | 就医医疗机构 | 全部医疗费用（元） | 其中：非自付医疗费（元） | 医疗机构报销额（元） | 保险机构报销额 | 未报销费用（元） | 本次医疗救助金额 | |
| 1 | 唐来香 | 1 | 唐来香 | 女 | 茅坪 | 低保 | 2019.2.20—03.02 | 旺苍人民医院 | 12853 | 8297 | 5777 | 大病救助 | |||
| 2 | 李春兰 | 1 | 李春兰 | 女 | 棋盘 | 低保 | 2018.12.7—12.12 | 广元市中心医院 | 8608 | 5074 | 3533 | 大病救助 | |||
| 3 | 蹇翠香 | 1 | 蹇翠香 | 女 | 棋盘 | 一般户 | 2019.2.27—3.13 | 四川大学华酉医院 | 114987 | 20571 | 94416 | 大病救助 | |||
