2017年7月2日11时20分左右，四川盛邦建设股份有限公司（原四川盛邦建设工程有限公司，以下简称“盛邦建设”）承建的苍溪县凯旋丽都商业楼外幕墙和采光顶安装及附属工程建设工地发生一起一般高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失约100万元。

根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）、《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》（四川省人民政府令第225号）的规定，按照《苍溪县人民政府关于授权县安监局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》（苍府函〔2017〕26号）要求，县安监局于2017年7月3日牵头成立“7.02”一般高处坠落事故调查组，县安监局局长张开东任组长，县安监局、县监察局、县总工会、县住建局等单位人员参加，并邀请县检察院派员参加事故调查工作。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料、询问有关人员，查清了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故相关责任单位和责任人处理意见及事故防范措施和整改建议。现将有关情况报告如下：

一、事故发生经过及应急处置情况

（一）事故发生经过

2017年7月2日上午11时20分左右，位于苍溪县陵江镇滨江路的“凯旋丽都”商业楼幕墙和采光顶安装及附属工程项目工地，从事六层采光顶玻璃安装作业的工人谭中永（男，身份证号5108241965********，51岁，苍溪县陵江镇康乐村2组人）从采光顶洞口坠落至六楼楼面受伤，经苍溪县人民医院抢救，于2017年7月2日下午14时40分左右死亡。坠落点距六楼楼面高度为5.7米。

（二）事故善后处置情况

事故发生后，县安监局、县住建局、江南派出所、县人民医院等单位第一时间赶到现场组织救援，并对事故现场进行了保护和现场勘验。2017年7月3日上午，盛邦建设委托代理人寇德义、死者家属代表等共8人参加事故处理协调会，并于当天达成赔偿协议，遇难者由家属负责安葬，其家属得到妥善安置和安抚，善后处置工作基本结束，社会秩序稳定。

二、基本情况

（一）凯旋丽都商业楼幕墙和采光顶安装及附属工程项目概况

凯旋丽都商业楼幕墙和采光顶安装及附属工程项目（以下简称“幕墙工程”）位于苍溪县陵江镇滨江路（苍溪县财政局办公楼东侧），设计单位为四川高地工程设计咨询有限公司，监理单位为成都交大工程建设监理有限公司。项目总投资820万元（后增加至850万元）。2015年7月23日，四川心汇房地产开发有限公司与盛邦建设签订《建设工程施工合同》及补充协议，约定开工日期为2015年7月23日，竣工日期为2015年12月1日，合同工期总日历天数127天，期间，因“凯旋丽都”整体项目资金断链，幕墙工程随之停工。2016年9月2日，四川心汇房地产开发有限公司管理人与盛邦建设再次签订补充协议，开始续建幕墙工程，协商工程工期为100天。事故发生时，该项目正在实施局部六层采光顶玻璃安装。

（二）凯旋丽都商业楼幕墙和采光顶安装及附属工程项目申请审批审查情况

2012年7月26日，凯旋丽都房地产开发项目用地进行公开拍卖。该项目用地约11.5亩，位于县城滨江路财政局办公楼东侧，参考竞拍价6888万元，经多轮竞拍，最后由自然人文笃伟以1.65亿元竞得。后文笃伟与苍溪县红军渡房地产开发公司联合开发，因苍溪县红军渡房地产开发公司董事长冯文忠突然病逝，该公司无力继续完成该项目的开发，该项目的开发工作中止。

为妥善处置此事，2013年县委、县政府通过招商，引进苍溪籍企业家侯小虎与文笃伟共同出资组建了四川心汇房地产开发有限公司，负责开发该项目，项目于2013年3月开工建设。

2013年3月7日，苍溪县城乡规划建设和住房保障局为文笃伟 四川心汇房地产开发有限公司办理建设用地规划许可证地字第24号（附件:苍规用地证（2013）24号），用地单位为：文笃伟 心汇公司；用地项目名称：住宅；用地位置：陵江镇滨江路县财政局东侧；用地性质：居住兼商业用地；用地面积：约9821平方米（其中道路用地约2112m2，应交市政部门用于道路建设，净用地7709m2）。

2013年10月28日，苍溪县城乡规划建设和住房保障局为文笃伟 四川心汇房地产开发有限公司办理建设规划许可证建字第132号（附件：苍规建住字（2013）字第132号），用地单位（个人）：文笃伟  四川心汇房地产有限公司，建设项目名称：住宅，建设位置：陵江镇滨江路县财政局东侧，建筑规模：柒万零壹拾叁点伍叁平方米（70013.53m2）（其中住宅，框架结构，地上叁拾壹层，建筑面积48044.17m2；地下室（负贰、叁层），建筑面积16257.9m2，使用性质为车库；地下室（负壹层），建筑面积5711.46m2）。

2013年11月1日，苍溪县城乡规划建设和住房保障局为心汇公司办理建设工程施工许可证，编号：51082420130904119，建设单位：四川心汇房地产开发有限公司；工程名称：凯旋丽都；建设规模：70013.53平方米；合同价格：14400万元；勘察单位：四川得圆岩土工程有限责任公司；设计单位：华城博远（北京）建筑规划设计有限公司；监理单位：成都交大工程建设监理有限公司；施工企业：四川兴安建设有限公司。合同开工日期：2013年8月1日，合同竣工日期：2015年5月30日。

2014年5月13日，苍溪县城乡规划建设和住房保障局行政许可专用章在建设规划许可证建字第132号上签字：注：地下第壹层至地上陆层为商业用房，地上柒层以上为居住用房，地下贰层和第叁层为车库。在建设工程规划许可证附件苍规建住字（2013）字第132号签字：注地下第壹层至地上陆层为商业用房，商业建筑面积为26392.79m2，地上柒层以上为住宅建筑面积，共27292.84m2。

2015年7月23日，四川心汇房地产开发有限公司与盛邦建设签订凯旋丽都商业楼幕墙和采光顶安装及附属项目的施工合同，合同金额820万元，约定自2015年7月23日至2015年12月1日，完成凯旋丽都商业楼幕墙和采光顶安装及附属工程建设。

2015年11月26日，四川心汇房地产开发有限公司向县人民法院提出了破产申请。2016年5月13日苍溪县人民法院受理四川心汇房地产开发有限公司的重整申请，并依法指定广源会计师事务所有限责任公司为管理人。

2016年8月3日，苍溪县国土资源局、苍溪县住建局根据十六届县人民政府第46次常务会会议精神，补办了超建部分国土、建设等相关手续。

2016年8月3日，苍溪县城乡规划建设和住房保障局为四川心汇房地产开发有限公司办理建设工程规划许可证建字第83号（附件 苍规建住（2016）字第83号），建设单位（个人）：四川心汇房地产开发有限公司，建设项目名称：凯旋丽都，建设位置：陵江镇滨江路财政局东侧，建设规模：30566.71m2，附件中备注：根据苍溪县人民政府办公室《十六届县人民政府第46次常务会议记要》（2016年6月28日第46期）第四点：补齐局部27至31层，补办给项目地上超建部分建设工程规划许可证。

2016年8月7日，由县委、县政府分管领导召集县级有关部门和心汇公司及管理人就“凯旋丽都”房地产开发项目破产重整融资的有关问题进行了专题研究，并融资5000万元用于后续工程建设。

2016年9月1日，四川心汇房地产开发有限公司管理人与盛邦建设签订凯旋丽都商业幕墙和采光顶安装及附属工程施工补充协议，施工总价由820万元增加至850万元，续建工程工期为2016年9月1日至2016年12月10日（工期100天），项目工程款进度支付方式。

2016年11月10日，苍溪县城乡规划建设和住房保障局为四川心汇房地产开发有限公司办理建筑工程施工许可证，编号：510824********0010，建设单位：四川心汇房地产开发有限公司，工程名称：凯旋丽都，建设规模：30566.71m2，合同价格：4480万元，勘察单位：四川得圆岩土工程有限责任公司，设计单位：华城博远北京设计有限公司，监理单位：成都交大工程建设监理有限公司，施工企业：四川兴安建设有限公司，合同时间：2016年7月26日至2017年5月30日。

（三）工程项目管理情况

2013年3月，凯旋丽都基础施工开始。

2015年7月26日，盛邦建设成立苍溪凯旋丽都幕墙工程项目部。项目部组成如下，项目经理：杨雨岱，项目负责人：帅彦，技术负责人：万兴科，施工员：何凯（幕墙班组负责人），安全员：蔡玉梅（安全负责人），材料员：杨瑞，资料员：谢文雯。

2017年6月19日，盛邦建设项目部与事故受害人谭中永签订劳务合同，合同期限为2017年6月19日至2017年12月19日（其中前两个月为试用期），工作地点和内容为在凯旋丽都从事杂工工作（在合同履行期间，甲乙双方经协商同意，可以变更工作地点、岗位、工作）。项目部不能提供谭中永的入职教育、技术交底、安全施工等相关教育记录。

事故发生至今，盛邦建设一直未能提供工程项目施工组织方案，安全教育培训、隐患排查治理等安全管理制度，隐患排查治理台账，以及其他相关项目管理资料。

（四）工程监理情况

2013年3月4日，四川心汇房地产开发有限公司与成都交大工程监理有限公司签订建设工程委托监理合同。

2013年3月18日，成都交大工程监理有限公司文件总监理工程师的任命书（成交监字[2013]098号），任命杨春明为该项目总监理工程师。同时提供有杨春明（总监证书编号[川]总监字（07）0560号）、苟小林（执业证书编号[川]监工岗字（12）7467号）、杨帅（执业证书编号[川]监理员证字（12）1358号）相关资质证件复印件。

2017年3月21日，成都交大工程监理有限公司监理工程师苟小林对四川盛邦建设有限公司凯旋丽都幕墙钢结构施工下达监理通知单，发现存在“1、施工现场无专职安全管理人员；2、高危作业施工人员未采取任何安全防护措施，存在较大安全隐患；3、施工现场严重缺员缺岗，施工无序”等个问题，要求施工单位立即组织人员进行整改，整改结果书面报告监理单位。

2017年4月14日，成都交大工程监理有限公司监理工程师苟小林对四川盛邦建设有限公司凯旋丽都工程下达监理通知单，发现存在“施工现场无专职安全管理人员”等问题，要求施工单位立即组织人员进行整改，整改结果书面报告监理单位。施工单位寇德义签字确认。

2017年4月23日，成都交大工程监理有限公司监理工程师杨春明对四川盛邦建设有限公司凯旋丽都主入口支撑钢结构脚手架工程下达监理通知单，发现存在如下问题：“现场存在垂直交叉作业，存在高空坠物安全隐患”等问题，要求施工单位立即组织人员进行整改，整改结果书面报告监理单位。施工单位寇德义签字确认。

2017年7月2日事故发生后，成都交大工程监理有限公司监理工程师杨春明对四川盛邦建设有限公司凯旋丽都玻璃幕墙及采光井工程下达两份监理工程师通知单：1、“因6楼顶玻璃安装粘接带，发生伤人事故，现通知贵公司暂停一切施工作业”；2、“6楼采光井有几处洞口，应采取围护措施防止吊人安全事故；做好防暑降温措施；做好班前安全交底及会议”。要求施工单位立即组织人员进行整改，整改结果书面报告监理单位。施工单位寇德义签字确认。

2017年7月2日-7月19日，因幕墙作业班组发生坠落事故，工地停工。

2017年7月20日，施工监理日志：质安站、建设局对工地安全进行了验收，同意复工。

（五）工程安全保险情况

1、截止事故发生时止，该工程项目无安全教育培训记录、无安全隐患排查整改记录、无安全技术交底记录；

2、2017年3月25日，四川盛邦建设股份有限公司与中华联合财产保险股份有限公司广元中心支公司苍溪营销服务部签订建筑工程施工人员团体意外伤害保险B型（2014版），保险单号码：01201751082400191100000037，工程名称：凯旋丽都商业楼幕墙和采光顶安装及附属工程，保险期间：2017年3月25日0时起至2017年7月24日24时止。事故发生时，处于保险期间内。

（六）事故相关单位概况

1.建设单位

四川心汇房地产开发有限公司，成立于2013年，企业类型为有限责任公司（自然人投资或控股），统一社会信用代码10824000031711，法定代表人侯平益，注册地址：苍溪县陵江镇望江路20号，房地产开发资质证书号：510824D018，有效期至2017年6月18日，资质项为房地产开发三级。在凯旋丽都施工建设过程中，因资金断链，该公司于2015年11月26日向苍溪县人民法院提出破产申请。苍溪县人民法院于2016年5月13日受理四川心汇房地产开发有限公司的重整申请，并依法指定广源会计师事务所有限责任公司为管理人。

管理人设置破产重整工作组，组长朱文胜。根据苍溪县人民法院（2016）川0824民破6-1号《决定书》，管理人职责为：“（一）接受债权人的债权申报，并审查确认债权人的债权数额；（二）调查债务人财产状况，制作财产状况报告；（三）监督债务人的内部管理工作事项；（四）审查决定债务人的日常开支和其他必要开支；（五）在第一次债权人会议召开之前，决定继续或者停止债务人的营业；（六）向债权人会议报告重整工作，制定企业重整草案，并提交债权人会议讨论表决；（七）协助债务人参加诉讼、仲裁或者其他法律程序；（八）提议召开债权人会议；（九）监督债务人重整计划的执行，并向人民法院提交监督执行情况报告。（十）本院认为管理人应当履行的其他职责。”

2.施工单位

四川盛邦建设股份有限公司（该公司于2015年11月12日由“四川盛邦建设工程有限公司”更为现名），成立于2001年5月24日，统一社会信用代码：91510000728070095D，企业类型为股份有限公司(非上市、自然人投资或控股)，法定代表人：寇永聪，注册资本：4520.36万人民币，注册地址：成都市高新区天府三街218号1栋1单元17楼1701号。经营范围：建筑工程、建筑装修装饰工程、建筑幕墙工程、建筑机电安装工程、钢结构工程、防水防腐保温工程、消防设施工程、电子与智能化工程、园林绿化工程；工程设计；商品批发与零售。具有消防设施工程专业承包一级、建筑装修装饰工程专业承包一级、建筑幕墙工程专业承包一级、钢结构工程承包专业承包二级、建筑机电安装工程专业承包二级。安全生产许可证编号：（川）JZ安许证字〔2006〕000948，有效期至2018年3月31日。

3.设计单位

四川高地工程设计咨询有限公司，统一社会信用代码：915100005534704597，注册地址：成都市高新区天府大道北段1700号3栋1单元10层1008号、1009号。法定代表人：魏鸣镝，技术负责人：李春溢。其设计资质证书编号为（1）A151009669，建筑行业甲级；（2）A251009666，市政行业乙级，农林行业（农业综合开发生态工程）乙级，环境工程（水污染防治工程[乙级],固体废物处理处置工程[乙级]），风景园林（风景园林工程设计）乙级。

4.监理单位

成都交大工程建设监理有限公司（现更名为成都交大工程建设集团有限公司），统一社会信用代码：91510100709228299L，注册地址：成都市交大路189号人和商务楼四楼。法定代表人：董道洋，技术负责人：袁红。资质证书编号为：E151001083，工程监理综合资质甲级。该项目总监理工程师杨春明（总监证书编号[川]总监字（07）0560号），监理师苟小林（执业证书编号[川]监工岗字（12）7467号）、杨帅（执业证书编号[川]监理员证字（12）1358号）。

5.监管和执法单位

苍溪县城乡规划建设和住房保障局（简称“苍溪县住建局”，局长王琦），负责贯彻执行国家建筑业、房地产业、勘察设计行业以及城乡规划、城乡管理等方面法律法规及方针政策，协调全县城乡规划、建设管理等工作；负责城乡规划区内各类建设项目规划管理；承担规范城乡建设管理秩序和稽查责任；监督管理建设市场、规范市场各方主体行为；承担建设工程质量安全监管责任。

苍溪县建设工程质量安全监督站（站长罗强），负责对已办理安全监督手续并取得施工许可证的工程项目五方责任主体施工现场安全生产、文明施工进行监督管理。2016年12月27日，苍溪县建设工程质量安全监督站对四川心汇房地产开发有限公司、四川兴安建设有限公司下达停工整改通知书（安监（2016）停改字第13号），指出其存在的问题包括“幕墙施工未办理施工许可证”，要求该项目于2016年12月27日起，在施工现场范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。2017年5月9日，苍溪县建设工程质量安全监督站对盛邦建设下达停工整改通知书（安监〔2017〕停改字第04号），因其“幕墙施工未办理施工许可证”要求该单位于2017年5月9日在施工现场范围内停止施工，对上述问题立即进行整改。“整改完毕后，请将整改完成相关资料于2017年5月19日前报送我站（科），并提出恢复施工申请。经我站（科）查验通过后，方可恢复施工”。通知书接收人：寇德义，并签有：积极配合建设单位办理施工许可证。2017年9月25日，苍溪县建设工程质量安全监督站对四川心汇房地产开发有限公司下达了终止施工安全监督告知书（安监〔2017〕终告字第07号）：苍溪县建设工程质量安全监督站自即日起，终止对凯旋丽都工程（施工安全监督编号：〔2013〕52号）的施工安全监管。

三、事故原因、事故性质及责任认定

（一）事故原因

1、直接原因

（1）工人谭中永在施工作业时，违反《建筑施工高处作业安全技术规范》（JGJ80-2016)的规定，未按规定佩戴使用安全带及其他防坠落安全防护措施。

（2）施工现场洞口四周未设置防护栏，洞口下未设置安全平网。

2、间接原因

（1）企业安全生产主体责任落实不到位。

四川盛邦建设股份有限公司在没有取得幕墙采光顶及附属工程《建设工程施工许可证》的情况下，进行施工建设；在苍溪县建设工程质量安全监督站下达停止施工指令后，继续组织人员进行施工作业。施工现场安全生产责任制没有有效建立，项目安全管理机构运行不正常，其中监理单位多次下达监理工程师通知单指出专职安全管理人员未到现场，未切实履行职责。

（2）现场安全管理不到位。

四川盛邦建设股份有限公司没有教育和督促施工从业人员严格执行建设工程有关高空作业、洞口作业、临边作业等安全技术规范，没有制定施工现场各项安全生产规章制度和安全操作规程，没有编制施工组织方案。作业现场安全管理人员履职不到位，未对安全工作进行有效监管，在施工监理日志中，多次出现高危作业人员未系安全带的情况。洞口护栏未设置、无安全网等明显违反有关规范标准的重大安全隐患没有得到及时整治。

（3）安全教育培训不到位。

四川盛邦建设股份有限公司未对施工人员进行有针对性的安全教育培训，没有开展安全技术交底，工人未经入职安全培训上岗，安全意识淡薄。本次事故中，高处坠落死亡的谭中永未取得从事高空作业的资格证。

（4）监管不到位。

苍溪县住建局日常监管不严格，对四川盛邦建设工程有限公司项目建设中无证施工、拒不执行停工整改指令书等违法行为查处不力。

（二）事故性质

经调查认定，四川盛邦建设股份有限公司“7.02”高处坠落事故是一起一般生产安全责任事故。

（三）责任处理建议

1.免予追究责任人员

幕墙采光顶及附属工程施工工人谭中永，违反安全操作规程，缺乏安全意识，在未按规定佩戴安全带的情况下冒险蛮干，应对此次事故负主要直接责任。鉴于其在事故中已经死亡，不予追究其责任。

2.建议对相关单位和人员进行责任追究

（1）四川盛邦建设股份有限公司未切实履行安全生产主体责任，安全生产责任制不明确、不落实，未保证工程建设应当具备的安全生产条件所必需的安全投入，未对从业人员进行安全生产教育和培训，未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，未取得施工许可证擅自施工，对本起事故发生负有管理主体责任。建议分别由安全生产监督管理部门根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条的规定依法给予行政处罚，由建设行政主管部门根据《中华人民共和国建筑法》第六十四条的规定依法给予行政处罚。

四川盛邦建设股份有限公司凯旋丽都工程项目部安全员蔡玉梅未认真履行安全管理职责，对项目施工现场存在的安全生产隐患没有采取有效措施及时整改，对本起事故发生负有管理责任。建议由建设行政主管部门根据《建设工程安全生产管理条例》依法处理。

（2）苍溪县城乡规划建设和住房保障局，对四川盛邦建设股份有限公司非法违法建设活动处置不力，对事故发生负有监管责任。建议由纪检监察部门依据相关规定进一步调查处理。

四、事故防范及整改措施建议

2017年，全县各级各有关部门全面贯彻落实国务院、省委省政府有关加强安全生产工作的决策部署，加强组织领导，强化责任落实，深入开展安全生产大检查，严格安全监管执法和事故查处，全县安全生产形势保持了持续稳定好转的态势。但该起事故的发生，充分暴露出建筑施工企业安全生产主体责任不落实，风险分析不细致，隐患排查走过场，现场安全管理缺失，对关键环节、关键部位的安全管理不到位。行业领域安全生产监管部门安全生产红线意识不强，对安全生产的极端重要性认识不足，执行上级部署要求不坚决，安全监督检查不到位，打非治违不力，存在监管盲区和死角。为切实防范事故发生，特提出如下措施建议：

（一）强化“红线”意识，坚持依法行政。

各级各部门、各级领导干部要牢固树立科学发展、安全发展理念，始终把人民群众生命安全放在第一位。正确处理好安全生产与经济发展的关系，严守发展决不能以牺牲人的生命为代价这条红线。深入学习贯彻上级关于推进安全生产工作的统一决策部署，健全完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管”的安全生产责任体系。党政一把手必须亲力亲为、亲自动手抓好安全生产这件大事，要坚持依法行政，执政为民，严格依法规范建筑市场秩序，优化投资和发展环境。坚持安全生产高标准、严要求，招商引资、上项目要严把安全生产关，加大安全生产指标考核权重，实行安全生产和重大安全生产事故风险“一票否决”。

（二）严守法律底线，落实主体责任。

全县建筑施工企业要进一步强化法律意识，认真落实安全生产主体责任，建立健全安全生产管理制度，加强对危险性较大的分部分项工程安全管理，施工单位要在危险性较大的分部分项工程施工前编制专项施工方案，对超过一定规模的危险性较大的分部分项工程，要组织专家对专项方案进行论证。按规定配备足够的安全管理人员，严格现场安全施工，尤其要加强对危险性较大的分部分项工程的安全管理；将安全生产责任落实到岗位，落实到人头，做到安全投入到位、安全培训到位、基础管理到位、应急救援到位，积极开展以岗位达标、项目达标和企业达标为重点的安全生产标准化建设，自觉规范建筑施工安全生产行为，严守法律底线，确保安全生产。

建设单位和建设工程项目管理单位要切实增强安全生产责任意识，依法申请建设项目相关行政审批及施工许可证，办理安全监督和质量监督等备案手续，提供危险性较大的分部分项工程清单和安全管理措施。

（三）加强安全培训，提升本质安全。

各级各部门、各建筑施工企业要认真贯彻执行党和国家安全生产方针、政策和法律、法规，注重人的本质安全在企业本质安全中的先决性、引导性、基础性地位和作用，加强企业从业人员和安全监管人员的安全教育与培训工作，不断提升本质安全。要进一步深化建筑施工安全法律法规和技能常识的宣传教育与贯彻落实工作，通过开展行之有效的宣传教育活动，切实增强建筑施工企业和工人的安全生产责任意识。要因地制宜地开展安全技术和操作技能教育培训，尤其要落实起重机械、脚手架、高空作业等特种作业人员的培训考核，认真做好经常性安全教育和施工前的安全技术交底工作。要加强对起重机械、脚手架重点设备和高空作业、现场监理、安全员等重点岗位人员的教育管理和监督检查，严格实行特种作业人员必须经培训考核合格，持证上岗制度。

四川盛邦建设工程有限公司

“7.02”一般高处坠落事故调查组

2017年11月24日