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苍溪县嘉陵江百利大桥“8·10”一般高处坠落事故调查报告
时间:2022-10-24 来源:苍溪县应急管理局 浏览量: 打印 关闭本页

2022年8月10日9时15分左右,苍溪县嘉陵江百利大桥建设项目工地发生一起一般高处坠落事故,造成1人死亡,直接经济损失182万元。

依据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)《四川省生产安全事故报告和调查处理规定》(四川省人民政府令第225号)的规定,按照《苍溪县人民政府关于授权县应急管理局组织实施一般生产安全事故调查工作的通知》(苍府函〔2019〕49号)要求,2022年8月12日,成立了由县应急局局长任组长,县公安局、县人社局、县应急局、县总工会和百利镇人民政府有关负责同志为成员的苍溪县嘉陵江百利大桥“8·10”一般高处坠落事故调查组(以下简称“事故调查组”)。事故调查组邀请县纪委监委机关、县检察院派员参加。

事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则,通过深入事故现场勘察、调查取证、查阅资料和技术分析,查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对事故相关责任单位的处理建议,并针对事故原因及暴露的突出问题,提出了事故防范措施和问题整改建议。现将有关情况报告如下。

一、基本情况

(一)工程概况

国道212线苍溪回水至阆中双龙段公路—苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥,简称“百利大桥”)新建工程位于广元市苍溪县南部片区,距苍溪县城约6千米。项目起点在嘉陵江左岸云峰镇石家坝与国道212线相接,设百利大桥跨越嘉陵江至右岸百利镇(原陵江镇)百利坝,与苍溪县百利新城城市综合主干道公路相接,为省重点项目。涉事百利大桥项目全长1015米,为双塔双索面斜拉桥,总投资5.1亿元,主要工程包括石家坝互通、百利大桥、百利坝互通,截至2022年8月10日完成桩基57根、墩柱20根,两岸索塔施工还未完成,正在进行上塔柱施工。

(二)涉事相关单位情况

1.四川公路桥梁建设集团有限公司(以下简称“四川路桥公司”),该工程施工总承包单位。统一社会信用代码:9151000020181190XN,法定代表人:王*林,类型:有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资),成立日期:1998年4月16日,登记机关:成都高新区市场监督管理局,注册地址:成都市高新区九兴大道12号。经营范围:对外承包工程、公路工程、桥梁工程、公路路面工程、公路路基工程、公路交通工程等。该公司具有建筑工程施工总承包一级、公路工程施工总承包特级、市政公用工程施工总承包一级等资质。该公司取得安全生产许可证,证书编号:(川)JZ安许证字〔2004〕000235,许可内容:建筑施工,有效期至2022年10月31日。2020年4月9日,该公司与苍溪县交通运输局签订《国道212线苍溪回水至阆中双龙段公路—苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥)新建工程施工合同》。

2.四川省德渝建筑工程有限公司(以下简称“德渝建筑公司”),该工程劳务承包单位。统一社会信用代码:91510000684183230B,法定代表人:廖*元,类型:有限责任公司(自然人投资或控股),成立日期:2009年2月16日,登记机关:成都市青羊区市场和质量监督管理局,注册地址:成都市青羊区清江中路53号A-2幢3楼2号,经营范围:模板脚手架工程、起重设备安装工程、建筑工程、钢结构工程、地基与基础工程、建筑劳务分包、机械设备经营租赁等。该公司取得《安全生产许可证》,编号为(川)JZ安许证字〔2019〕001416,许可范围:建筑施工,有效期至2024年12月08日。该公司取得《建筑业企业资质证书》,证书编号:D351865587,资质类别及等级:模板脚手架专业承包不分等级、施工劳务不分等级。2020年11月23日,该公司与四川路桥公司苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥)项目经理部签订了《苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥)钢栈桥工程施工劳务协作合同》,约定劳务合作内容为3-4#墩钢栈桥搭设及3#墩冲孔平台搭设。

3.四川公路工程咨询监理有限公司,该工程监理单位。统一社会信用代码:915100002018018756,法定代表人:罗*,类型:有限责任公司(国有控股),成立日期:1987年7月8日,登记机关:成都市锦江区市场监督管理局,注册地址:成都市锦江区石牛堰街8号,经营范围:工程技术与设计服务、信息技术咨询服务等。该公司具有公路工程甲级、特殊独立大桥专项等监理资质。2020年5月22日,该公司与苍溪县交通运输局签订《国道212线苍溪回水至阆中双龙段公路—苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥)新建工程监理合同》。

4.苍溪县交通运输局,该工程项目建设单位。位于苍溪县陵江镇红军路西段588号,辖行政事业单位6个,其中:行政单位1个,参公单位2个(县交通运输综合行政执法大队、县交通运输综合服务中心),事业单位3个(县公路养护中心、县交通工程建设事务中心、县农村公路规划建设管理中心),代管市驻苍单位2个,分别是广元市航务管理局苍溪航道段(事业单位)和四川广运集团苍溪有限公司(企业单位)。局机关下设办公室、财务股、行政审批股、规划建设股、项目管理股、运输管理股、安全监管股。全系统现有在职职工295人,交通运输局机关编制18人(行政编制15个,工勤编制3个)。

(三)乡镇、行业监管部门监管情况

1.苍溪县百利镇党委政府。2021年9月7日,印发《关于调整领导班子成员分工、干部驻村的通知》(百委发〔2021〕29号),明确了领导班子成员和干部驻村情况,由镇党委委员、人武部长、副镇长唐*分管安全生产、应急管理、交通运输(海事)等工作。2022年3月7日,印发《百利镇党委政府及班子成员安全生产职责和年度任务清单》(百委发〔2022〕16号),明确了党委、政府及班子成员应当履行的安全生产职责和年度任务。印发《百利镇安全生产大检查工作方案》(百府发〔2022〕36号),明确了建设施工安全生产大检查职责分工和检查重点。2022年5月8日,印发《百利镇安全生产责任清单》(百委发〔2022〕25号)。2021年12月25日,召开全镇安全生产警示会,对辖区建设项目(含百利大桥)施工企业进行安全警示教育。2022年以来,先后5次召开镇党委会和4次安全风险研判专题会,安排部署全镇安全生产工作。2022年5月26日,组织辖区建设工程(含百利大桥)学习安全生产十五条硬措施,推进落实安全生产大检查工作。2022年3月9日、6月1日、7月20日,先后组织3次安全生产检查,对百利大桥建设项目开展安全检查,对安全检查出的问题进行记录并督促项目部整改,累计排查整改问题隐患5处。

2.苍溪县交通运输局。2021年5月18日,印发《关于调整苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥)新建工程建设指挥部的通知》(苍交发〔2021〕108号),设立安全技术组,由总工程师张*迪任组长,负责工程建设质量、安全、进度、造价控制管理等工作。2021年7月30日,印发《关于明确局领导干部联系指导工作责任的通知》(苍交安委〔2021〕6号),明确了总工程师张*迪和安全总监李*联系指导交通建设项目安全工作。2022年3月31日,印发《苍溪县交通运输局安全责任清单》(苍交发〔2022〕103号),明确了局内各班子成员和内设股室安全生产职责和具体工作。2022年5月10日,印发《关于进一步开展2022年全县交通运输安全生产大检查工作的通知》(苍交发〔2022〕147号),将交通建设施工作为重点安全检查内容。2022年7月29日,印发《关于进一步明确交通运输安全工作职责的通知》(苍交发〔2022〕268号),进一步厘清局直属单位安全工作责任。2022年7月30日,印发《苍溪县交通运输系统贯彻落实国务院安委会安全生产十五条措施及省市县实施意见工作方案》(苍交发〔2022〕269号)。自涉事项目开工建设以来,项目指挥部累计召开工地例会22次和安全质量等专题会议15次,安排部署安全生产工作。2022年以来,苍溪县交通运输局累计召开或参加交通在建工程相关安全会议40次,对交通工程建设安全工作进行安排部署;苍溪县交通运输局党组书记、局长范*邦带队检查百利大桥安全3次,副局长徐*检查安全5次;安全总监李*检查安全4次,总工程师张*迪每月组织百利大桥监理单位开展工程建设安全生产检查。项目开工建设以来,苍溪县交通运输局累计开展安全检查104次,共发出整改通知单67份,累计排查整改问题隐患381处。

二、事故发生经过及应急处置情况

(一)事故发生经过

2022年8月10日8时40分左右,德渝建筑公司施工班组长李*平安排张*强(死者)在栈桥平台上给工字钢套钢丝绳,以便将工字钢吊运至贝雷架上。李*平在贝雷架旁的细梁处指挥吊车,苗*、赵*东、姜*三人在贝雷架上进行工字钢分线作业。8月10日9时左右,张*强离开栈桥平台准备到涉事贝雷架处帮忙,因人手充足,李*平认为不需帮忙,并要求其回到栈桥作业,张*强不听从安排,继续到贝雷架上帮忙,拿取用于调整工字钢间距的撬棍。8月9日贝雷架安装完成后,撬棍被放置在贝雷架外侧,距离细梁约9米。张*强挂着安全带沿着贝雷架靠细梁侧木板搭设的临时通道横向移动一段距离后,因安全带的长度仅3米,无法到达撬棍处,随即张*强解开安全带,向贝雷架外侧移动。施工班组长李*平发现张玉强解开安全带后,便立即要求张*强系好安全带,张*强回复要去拿撬棍后未系安全带,李*平提醒张*强注意安全,张*强在贝雷架上继续横向朝着撬棍方向移动,在连续跨越贝雷架2步后,站立不稳,身体失去平衡,从贝雷架之间的间隙掉入嘉陵江中。

(二)事故应急救援情况

事故发生后,施工班组长李*平立即拨打了110、120、119,并报告了项目部副经理邓*旭,邓*旭随即向苍溪县交通运输局、苍溪县应急管理局和百利镇党委政府报告了事故情况并组织现场工人对张*强开展救援。苍溪县交通运输局、苍溪县应急管理局和百利镇党委政府接到事故报告,相关负责人立即赶赴事故现场指导应急救援,并协调相关救援力量赶赴事故现场开展救援。8月10日10时20分许,苍溪蓝天救援队、县消防救援大队救援人员相继到达事故现场,对张*强开展搜救。8月10日15时左右,张*强被打捞上岸,经百利镇卫生院医生现场确认已死亡,经公安机关确认排除他杀。

经评估,本次事故应急处置得当,未造成次生事故及群体性事件

(三)事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

本次事故造成1人死亡(张*强,男,身份证号码:511303*********197,家庭住址:四川省南充市高坪区长乐镇三板桥村4组,系德渝建筑公司工人)。事故造成直接经济损失为182万元。

(四)事故善后处理情况

2022年8月17日,德渝建筑公司与死者家属达成死亡赔偿协议,并足额支付了全部赔偿款,死者由家属负责安葬,善后处置工作基本结束,未产生不良社会影响和不稳定因素。

三、事故原因分析和事故性质

(一)直接原因

死者张*强不服从班组长指挥,对所在工作面存在的高处坠落风险认识不足,擅自解开安全带,对班组长的安全提醒置若罔闻,在跨越贝雷架过程中由于对跨越距离掌握不准,站立不稳,身体失去平衡,不慎跌落入水溺亡,是造成本次事故的直接原因。

(二)间接原因

一是施工班组违章作业,擅自违反施工组织方案制定的施工工序,在未安装防坠网的情况进行工字钢吊装作业,安全防护不足。二是施工管理、安全管理不到位,负责施工管理的现场工长姚*权督促施工班组落实防坠网安全措施不到位,现场安全员莫*林未及时发现并制止施工班组的违章作业。三是工程监理监督不到位,专业监理工程师敖一勤未按要求对施工班组从事的高处作业实施旁站监理,未及时发现并制止施工班组的违章作业。四是德渝建筑公司安全生产主体责任落实不到位,未建立健全全员安全生产责任制和安全管理制度,项目部人员以口头约定的方式组成,事发当天该公司项目部安全员请假,现场管理人员不足,未督促施工班组严格落实施工组织方案和安全技术交底要求。

(三)事故性质

经调查认定,该事故是一起一般生产安全责任事故,事故类别是高处坠落,所属行业是交通建设工程。

四、调查发现的其他问题

(一)苍溪县交通运输局。在安全监督检查过程中,一是未严格督促施工单位按照《苍溪县嘉陵江百利大桥(渡改公路桥)新建项目主桥主梁专项施工方案》(以下简称《施工方案》)进行施工。按照《施工方案》“2.1.2 高处坠落、落物伤人保障措施”涉事321型贝雷梁与2HN700×300×13×24承重横梁之间、321型贝雷梁与I25b盘扣分配梁之间都应该铺设防坠网。经查,施工现场应铺设的两层防坠网都未铺设;二是未及时发现涉事项目部相关监理人员未按照《墩柱、盖梁工程监理实施细则》要求到岗履职的问题。

(二)百利镇党委政府。在安全监督检查过程中,对问题隐患排查不深不实,今年以来开展安全检查3次,仅发现5处问题隐患,且未及时督促隐患整改责任单位限期消除问题隐患。

五、事故责任认定及处理建议

(一)对事故相关责任人员处理建议

1.免予追究责任人员(1人)

死者张*强违章作业,不服从班组长指挥,擅自解开安全带,对班组长的制止置若罔闻,冒险跨越贝雷架,不慎落水溺亡,对本次事故发生负有直接责任,鉴于已在事故中死亡,免于追究责任。

2.建议给予行政处罚(4人)

马*刚,德渝建筑公司项目负责人。安全生产履职不力,未建立健全全员安全生产责任制和安全管理制度,未督促施工班组严格落实施工组织方案和安全技术交底,对本次事故发生负有主要管理责任。建议苍溪县应急管理局对马*刚给予行政处罚。

李*平,德渝建筑公司班组长。未严格落实施工组织方案和安全技术交底要求,违章指挥作业,对死者张*强解除安全带的不安全行为虽进行了提醒,但制止不坚决不彻底,对本次事故发生负有重要管理责任。建议苍溪县应急管理局对李*平给予行政处罚。

姚*权,四川路桥公司百利大桥项目经理部现场工长。督促施工班组落实防坠网安全措施不到位,未及时发现并制止施工班组违章指挥和违章作业的行为,对本次事故发生负有管理责任。建议苍溪县应急管理局对姚*权给予行政处罚。

莫*林,四川路桥公司百利大桥项目经理部专职安全员。未及时发现并制止施工班组违章指挥和违章作业的行为,对本次事故发生负有管理责任。建议苍溪县应急管理局对莫*林给予行政处罚。

3.建议企业依据相关规定给予处理(2人)

曹*胜,四川路桥公司百利大桥项目经理部工程处处长。督促检查本部门安全生产工作不力,对部门管理人员履职不力情况失管失察,对本次事故发生负有领导责任。建议四川路桥公司按照公司内部相关规定进行处理,处理结果报苍溪县应急管理局。

邓*旭,四川路桥公司百利大桥项目经理部副经理。对分管部门的管理人员安全生产履职不力失管失察,对本次事故发生负有领导责任。建议四川路桥公司按照公司内部相关规定进行处理,处理结果报苍溪县应急管理局。

4.建议行业主管部门对企业其他人员处理(1人)

敖*勤,四川公路工程咨询监理有限公司百利大桥项目部专业监理工程师。未按照《墩柱、盖梁工程监理实施细则》要求,对事发时的高处作业实施旁站监理,未及时发现施工班组违章指挥违章作业的行为,对本次事故发生负有管理责任,建议苍溪县交通运输局按照相关规定予以处理,处理结果报苍溪县应急管理局。

(二)对事故相关责任企业处理建议

1.德渝建筑公司。未建立健全该公司百利大桥项目部全员安全生产责任制和安全管理制度,未督促施工班组严格落实施工组织方案和安全技术交底内容,对本次事故发生负有直接责任,建议苍溪县应急管理局依法给予行政处罚。

2.四川公路工程咨询监理有限公司。调查发现百利大桥项目部监理人员未能全部到岗到位的问题,建议苍溪县交通运输局按照相关规定予以处理,处理结果报苍溪县应急管理局。

(三)其他处理建议

1.苍溪县交通运输局履行行业安全监管职责不力,未严格督促施工单位履行安全生产主体责任,未认真督促监理单位落实监理职责,建议责成其向县委、县政府作出深刻书面检查。

2.百利镇党委、政府履行属地安全监管职责不力,未认真深入开展安全检查,未认真督促企业实行问题隐患闭环管理,建议责成其向县委、县政府作出深刻书面检查。

3.对于在事故调查过程中发现的苍溪县交通运输局相关公职人员履职方面的问题线索及相关材料移交县纪委监委。对苍溪县交通运输局和相关人员处理意见,由县纪委监委提出。

六、事故防范及整改措施

(一)德渝建筑公司要切实履行安全生产主体责任,深刻汲取事故教训,完善项目管理机构,配齐管理人员,建立健全本单位全员安全生产责任制和安全生产规章制度,强化施工人员监管,教育和督促从业人员严格执行安全生产规章制度和技术交底要求,发现工人违规违章作业时,要及时制止或纠正。

(二)四川路桥公司要以案为戒,加强对劳务分包单位安全生产工作的监督检查和指导力度,对承包单位实行统一协调、管理,要严肃施工纪律,对发现的问题隐患要跟踪督促落实,及时整改销号;要加大对有关管理人员履行岗位安全生产职责的考核力度,督促管理人员尽职履责;要加大对一线施工人员关心关爱力度,尤其要关注高危岗位人员心理健康,及时摸排化解不稳定因素,坚决做到不放心不上岗、不安全不施工。

(三)四川公路工程咨询监理有限公司要严格按照国家规范和标准的规定,加强对该项目的监理力度,严格落实监理实施细则明确的各项工作要求,加强对监理人员的监督管理,督促监理人员严格到岗履职。

(四)百利镇党委政府要进一步落实属地监管职责,结合工作实际,加强对辖区内重点行业企业,特别是建设工程领域安全生产状况的监督检查,督促企业进一步履行安全生产主体责任,加强隐患排查治理,不断提升安全生产水平。

(五)苍溪县交通运输局要切实履行行业监管职责,加强嘉陵江百利大桥建设项目安全生产的日常管理,加大事故的警示教育,加大监管执法力度,严厉打击安全生产违法行为。开展深基坑、高边坡、机械吊装等高风险作业专项检查行动,深入施工现场,督促施工单位消除各类事故隐患。要督促监理单位严格落实安全管理责任,履行监理职责,坚决杜绝此类事故的发生。

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