各县（区）医保局、民政局、财政局、卫生健康局、税务局、银监局、乡村振兴局：

实施乡村振兴战略是党的十九大作出的重大决策部署，是推动实现农业农村现代化的总抓手，是一项关系全面建设社会主义现代化国家的全局性、历史性任务。为贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府关于实现巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的决策部署，按照《四川省巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施方案》（川医保发〔2021〕14号）文件精神，结合我市实际制定本方案。

一、总体目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中全会精神和省委十一届九次全会精神，坚持以人民为中心，在脱贫攻坚目标任务完成后，设立5年过渡期，通过优化调整医保扶贫政策，健全防范化解因病致贫返贫长效机制，逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡。坚持问题导向、目标导向，围绕解决农村居民最关心、最直接、最现实的医疗保障问题，加快补齐民生短板，在坚持医保制度普惠性保障功能的同时，增强对困难群众基础性、兜底性保障。坚持尽力而为、量力而行，既要应保尽保，又要防止泛福利化倾向，实事求是确定农村居民医疗保障标准。健全多层次医疗保障体系，夯实基本保障制度基础，完善三重制度综合保障政策，提升医疗保障公共管理服务水平，助力乡村振兴战略全面推进，扎实推动共同富裕，不断增强农村参保群众获得感、幸福感、安全感。

二、巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果，完善脱贫人口待遇保障政策

（一）优化调整医疗救助资助参保政策。统筹完善城乡居民基本医疗保险参保个人缴费部分分类资助政策。对特困人员给予全额资助；对低保对象、返贫监测对象定额资助，不得全额资助，资助标准为个人缴费的75%；对稳定脱贫人口，资助参保执行渐退政策，2022年、2023年、2024年参加城乡居民基本医疗保险，按照个人缴费标准的75%、50%、25%进行资助，2025年按标准退出，不再享受资助参保政策。

（二）分类调整医疗保障扶贫倾斜政策。坚持基本标准，综合发挥三重保障制度梯次减负功能。取消基本医保待遇差异化政策（取消基本医保中，贫困人口报销比例市内提高10%、市外提高20%，低保和残疾人提高5%），保障参保人员公平普惠享受基本医疗保险待遇。在逐步提高大病保障水平基础上，大病保险继续对特困人员、低保对象等实施倾斜支付。进一步夯实医疗救助托底保障，合理控制救助对象政策范围内自付费用比例。对已稳定脱贫人口，取消脱贫攻坚期内超常规措施安排，转为按规定享受医疗保障待遇（取消县域内两个10%、县域外自负不超过30%）。

（三）坚决治理医保扶贫领域过度保障政策。坚决防范福利主义，严禁超越发展阶段、超出承受能力设定待遇保障标准。落实医疗保障待遇清单管理制度要求，各县区不得自行设立超出基本制度框架范围的其他医疗保障制度，不得根据职业、年龄、身份等自行新出台特殊待遇政策，不得在基本制度框架之外新设制度。各县区现有的其他形式制度安排要逐步清理过渡到基本制度框架内，同中央、省政策衔接，全市保持政策统一、待遇普惠。将脱贫攻坚期地方自行开展的其他医疗保障扶贫措施资金统一并入医疗救助基金（包括卫生健康部门的卫生扶贫救助基金等），确保政策有效衔接、待遇平稳过渡、制度可持续。

三、实施乡村振兴战略，实现农村居民基本医疗有保障

（四）确保农村低收入人口应保尽保。各县区要落实参保动员主体责任，做好分类资助参保，重点做好脱贫人口的参保动员工作；各县区医疗保障、民政、乡村振兴等部门，要建立农村低收入人口信息交换和动态调整机制，健全农村低收入人口参保台账。每年城乡居民医保集中缴费开始前，各主管部门要将资助参保人口信息一次性提供给医疗保障部门，确保全部纳入资助参保范围。集中缴费期开始后动态调整的低收入人口，当年资助参保资金不退不补。已实现稳定就业的脱贫人口，引导其依法依规参加职工基本医疗保险。做好农村低收入人口参保和关系转移接续工作，跨区域参保关系转移接续以及非因个人原因停保断保的，原则上不设待遇享受等待期，确保待遇正常接续。

（五）增强基本医疗保险保障功能。完善统一的城乡居民基本医疗保险制度，巩固住院待遇保障水平，县域内政策范围内住院费用支付比例总体稳定在70%左右。增强城乡居民基本医疗保险门诊共济保障水平，乡镇卫生院、社区卫生服务中心免收一般诊疗费，门诊医疗费在限额标准内报销50%。把符合认定标准的长期慢性病、重特大疾病纳入门诊特殊疾病保障范围，执行长期处方制度，减轻门诊医疗负担。高血压、糖尿病（简称“两病”）门诊用药保障由基层医疗机构放宽到全市所有医疗机构，“两病”患者用药保障和健康管理全覆盖，切实降低“两病”并发症、合并症风险。

（六）提高大病保险保障能力。巩固大病保险保障水平，大病保险起付线按上一年度居民人均可支配收入的50%确定，政策范围内自付费用支付标准分段计算、累加支付，支付比例不低于60%，支付额度不设封顶线。对特困人员、低保对象等统一执行起付线降低50%、报销比例提高5个百分点的倾斜支付政策。

（七）夯实医疗救助托底保障。医疗救助政策全市统一，医疗救助资金探索实行市级统筹，各类人群医疗救助标准按《广元市医疗保障局等五部门关于持续做好医疗救助工作通知》（广医保发〔2020〕21）执行，各县区不再另行提高标准。严格执行基本医保“三个目录”规定和分级诊疗制度，救助对象政策范围内个人自付住院医疗费用在年度救助限额内按比例进行救助，其中，对特困人员给予全额救助，对低保对象按不低于70%进行救助，对防止返贫监测对象按65%进行救助，防止返贫监测对象救助限额与低保对象一致。救助对象经三重制度保障后，对政策范围内个人自付费用仍超过防止返贫监测范围的部分，给予倾斜救助，救助比例为50%，年度救助限额1万元。

（八）建立防范化解因病致贫返贫长效机制。依托农村低收入人口监测平台，做好因病致贫返贫风险监测，建立健全防范化解因病致贫返贫风险监测机制，对农村低收入人口实施动态监测、主动发现、信息共享、精准帮扶。各县区医疗保障部门将城乡居民基本医疗保险参保人员中，个人年度累计自付医疗费用超过当地上一年度城乡居民可支配收入50%的人员信息，定期推送至同级民政、乡村振兴部门。民政、乡村振兴部门应及时对城乡居民家庭收支情况进行监测，将符合条件的人员按规定确定为相应农村低收入人口，并推送至同级医疗保障部门动态做好标识，及时落实医疗保障待遇。建立依申请救助机制，因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难且未纳入医疗救助保障的大病患者，可向其户籍所在地申请救助。经有关部门认定符合救助条件的人员，1个自然年度内经基本医保、大病保险支付后政策范围内的个人自付费用超过2万元，医保部门按50%予以救助，救助额度不超过1万元。

四、推进医疗保障和医疗服务高质量协同发展，整体提升农村医疗保障和健康管理水平

（九）提升农村地区医保经办管理服务能力。构建全市统一的医疗保障经办管理体系，重点加强农村地区医保经办能力建设，大力推进服务下沉，乡镇（街道）设立医保服务窗口，有条件的村设立医保代办站，全面实施医保网格化服务管理。全面实现参保人员基本医疗保险、大病保险、医疗救助“一站式”服务。运用医保一体化大数据平台，推行“互联网+”医保服务，全面推广应用医保电子凭证，基本实现参保缴费、信息查询、异地就医备案等高频医保事项线上办理，门诊、住院费用直接联网结算。

（十）综合措施合理降低看病就医成本。推动集中带量采购药械的使用管理，确保高值医用耗材集中带量采购落地。加强医保协议管理，持续推进支付方式改革，规范诊疗行为。按照协议约定向医疗机构预付部分医保资金，缓解其资金运行压力，促进医疗机构发展。在保障医疗质量的前提下，按照“保基本、兜底线”的原则，优先使用基本医保目录内药品和诊疗项目，合理检查、合理用药、因病施治。合理控制医保目录外费用占比，农村低收入人口住院医疗费用自费率，原则上不得超过脱贫攻坚期的自费率。

（十一）引导实施合理诊疗促进有序就医。医疗救助对象应当执行分级诊疗制度，原则上在县域内就医，县域外医疗费原则上不纳入医疗救助。除危急重症外，三级医疗机构收治医疗救助对象，应当查验转诊转院手续。保持农村低收入人口县域内就诊率在90%以上，医疗费用公示覆盖率达到100%。继续保持基金监管高压态势，建立和完善医保智能监管子系统。完善举报奖励机制，加大对诱导住院、挂床住院、“假病人”“假病情”“假票据”等行为的打击力度。全面落实异地就医管理责任，优化异地就医结算管理服务。建立健全医保基金监督检查、信用管理、综合监管等制度，推动建立跨区域医保管理协作协查机制。加强综合监管，防止过度治疗、过度检查等违规行为。

（十二）补齐农村医疗卫生服务供给短板。农村低收入人口在市内按规定转诊并在定点医疗机构就医，住院起付线连续计算。将符合条件的“互联网+”诊疗服务纳入医保支付范围，提高优质医疗服务可及性。加强基层医疗卫生机构能力建设，探索对紧密型医共体实行总额付费，加强监督考核。落实分级诊疗制度，引导医疗卫生资源下沉，整体提升农村医疗卫生服务水平。

五、组织实施

（十三）加强组织领导。要自觉将思想和行动统一到市委、市政府关于巩固拓展脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的总体部署上来。按照市级负总责、县区抓落实的工作机制，强化工作力量、组织保障、制度资源等方面的统筹衔接。各县区要建立统一高效的议事协调工作机制，研究解决政策衔接过渡中的重大问题。

（十四）加强部门协作。各级医疗保障部门负责统筹推进巩固拓展医保脱贫攻坚成果同乡村振兴有效衔接的制度、机制建设，抓好政策落实。各级民政部门负责做好特困人员、低保对象等困难群众的身份认定、信息交换、数据推送等工作。各级乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象以及因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难人员的身份认定、信息交换、数据推送等工作，建立健全防止返贫致贫动态监测和帮扶机制。各级财政部门负责做好资金投入保障。各级卫生健康部门做好基层医疗卫生服务能力建设和医疗机构行业管理。各级税务部门协同做好费款征收工作。各级银保监部门应规范商业健康保险发展。

（十五）加强运行监测。加强脱贫人口医保帮扶政策落实和待遇享受情况监测，对选定的国家乡村振兴重点帮扶县或巩固拓展脱贫攻坚任务较重的县开展监测。做好与农村低收入人口数据库的信息比对和信息交换，健全农村低收入人口医保综合保障信息台账，加强信息动态管理，及时跟踪政策落实、待遇享受情况，做好因病返贫致贫风险预警和相关政策的督导落实。

各县区要加强政策解读，做好舆论引导，营造良好舆论氛围，贯彻落实情况要向有关部门反馈，重大问题及时报告。

本文件自印发之日起执行，有效期5年，既往与本文件规定不一致的，按本文件执行。