| 医疗机构名称（盖章）：苍溪县三川镇卫生院天观分院 编制时间： 2019年 5月 1 日 单位：元 | ||||||||||||
| 序号 | 姓 名 | 性别 | 住 址 | 就诊医院 | 住院时间 | 总费用 | 合规费用 | 基本医疗报销 | 大病保险报销 | 精准贫困报销（系统已作标识） | 个人支付 | 县财政兜底 |
| 5 | 陈文菊 | 女 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/11 | 873.66 | 751.77 | 586.59 | 89.99 | 87 | 110.08 | |
| 9 | 汪统道 | 男 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/8 | 1041.44 | 975.8 | 788.22 | 89.99 | 104 | 59.23 | |
| 10 | 李成淑 | 女 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/11 | 1872.66 | 1726.06 | 1463.45 | 90 | 187 | 132.21 | |
| 11 | 吴菊华 | 女 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/13 | 1022.89 | 892.25 | 713.03 | 90 | 102 | 117.86 | |
| 13 | 李廷清 | 女 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/8 | 843.08 | 746.5 | 581.85 | 90 | 84 | 87.23 | |
| 17 | 程菊洲 | 女 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/8 | 1063.74 | 955.6 | 770.04 | 90 | 106 | 97.7 | |
| 18 | 凡清海 | 男 | 莲池 | 天观医院 | 2019/3/16 | 824.1 | 753.91 | 588.52 | 90 | 82 | 63.58 | |
| 21 | 李廷清 | 女 | 莲池 | 天观医院 | 2019/4/2 | 670.61 | 591.34 | 442.21 | 90 | 67 | 71.4 | |
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