苍府发〔2014〕3号

关于加强和规范全县基本医疗保险

管理工作的意见

各乡镇人民政府，县级有关部门：

　　为建立和完善基本医疗保险管理长效机制，提高医疗保障水平，推进全县基本医疗保险工作持续健康发展，根据《中华人民共和国社会保险法》和基本医疗保险相关法规政策规定，经研究，现就加强和规范全县基本医疗保险管理工作提出如下意见。

　　一、充分认识加强和规范基本医疗保险管理工作的重要意义

　　加强和规范基本医疗保险管理，是确保医保基金安全平稳运行的重要基础，是保障广大参保人员切身利益的根本要求，是加强党的群众路线教育实践活动、建设“美丽苍溪、幸福家园”的现实需要。自2001年启动实施基本医疗保险制度以来，各乡镇、县级有关部门大力组织保费征缴，规范医疗报账流程，加强监督管理，有力保障了全县参保人员基本医疗需求。目前，医药卫生体制改革深入推进，社会保障体系建设日益完善，参保人员健康意识不断增强，对医疗服务的需求越来越高，基本医疗保险工作面临一些新情况、新问题，迫切需要进一步加强和规范管理。各级各有关部门要站在“保障和改善民生、促进社会公平正义”的高度，充分认识加强和规范基本医疗保险管理工作的重要意义，完善医保政策，健全监管机制，优化操作流程，狠抓工作落实，努力增强基本医疗保险基金的共济和保障能力。

　　二、着力加强基本医疗保险经办管理

　　（一）加强医疗保费征缴，巩固扩大医保覆盖面。各乡镇要采取多种方式，进一步加强城乡居民医疗保险政策宣传，不断提升群众参保积极性，切实抓好城乡居民医疗保险费的征缴，努力实现“全覆盖”。城镇职工基本医疗保险征收机构要严格按照法律、法规的规定征缴基本医疗保险费用，进一步强化医疗保险费征缴的审核和稽核工作，严格考核，强化监管，确保应收尽收。

　　（二）加强基金预算管理，规范基金收支运行。坚持把医保基金预算作为全县社保基金预算的重要内容，进一步完善医保基金收支预算管理制度。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则，以基本医疗保险年度基金为基础，扣除医改政策性支出、政策性结余基金、风险基金、异地补偿等费用，综合考虑物价水平、定点医疗机构服务能力、服务范围等因素，科学编制全县医保基金收支预算方案。严格执行医保基金征缴管理和会计制度，实行“收支两条线”，专户储存、专户管理，不得将基金存入非基金专户，更不得私设账户储存。强化医疗保险专用票据管理，确保票据保管与使用分离，完善票据领用登记、使用、注销制度。建立基金运行分析和风险预警机制，实行月分析季报告制度。

　　（三）加强基金支付审核，严格内控管理制度。县医保经办机构要严格按照法律法规规定的用途，专项使用医保基金，确保专款专用。完善相互制约的监管机制，科学“定岗定责”，严格基金财务会计和基金出纳分岗设立，重要岗位实行定期轮换。强化医保基金支付经办流程管理，坚持经办股室审核，分管负责人审核，财会人员复核，财务分管负责人复核和主要负责人审批的“二审二核一批制度”，严格审核、审批程序，杜绝全程一人办理的现象发生。坚持网络审核与现场核实相结合，对报账金额较大、住院时间较长、同一年度住院次数超过三次以上的患者，要实行现场核实和确认。

　　（四）加强医保信息管理，完善医保基础工作。县医保经办机构要完善报账信息系统管理制度，确定专职系统管理员，强化基础数据的采集，按时准确录入参保人员基本信息，及时维护药品目录、医用耗材和医疗服务价格，统一管理信息系统和计算机设备。严格医保经办人员权限管理和密码管理制度，凡因密码保管不善，对系统数据安全造成影响的严格追责。严格参保信息修改审批制度，对确因客观因素导致信息系统与参保人员实际信息不符的，本着尊重事实、方便群众的原则，由提出修改申请人提供佐证材料，经审批后再由专人进行修改。信息系统各类信息未经医保行政主管部门或医保经办机构批准，任何人不得转移、发布和使用。严格按照《社会保险业务档案管理规定（试行）》（人力资源社会保障部令第3号）要求，加强医保报帐资料的收集、整理、归档和管理，确保医保档案资料规范完备。

　　（五）加强经办队伍建设，不断提高业务素质。县医保行政主管部门和经办机构要加强医疗保险工作人员队伍建设，加强法律法规和政策理论学习，进一步提高干部职工思想素质，切实增强工作责任心和使命感，增强干部职工法纪意识和政策观念。要加强业务技能培训，狠抓效能作风建设，提高业务水平和服务质量。医疗保险工作人员不得利用职务之便，以权谋私，或为他人谋取私利；不得向参保单位、参保人员和定点医疗机构索取贿赂；不得接受服务对象的礼金、财物和有价证券；不得篡改医疗保险信息、系统信息为个人或为他人谋取非法利益；不得泄露参保单位、参保人员的相关信息。探索和推行县内医保经办人员与医疗机构脱钩，逐步建立医疗保险“管办分离”运行体制。

　　三、严格规范基本医疗保险服务行为

　　（一）狠抓医德医风建设，规范医疗服务行为。持续开展医疗服务市场秩序整治，进一步规范医疗卫生执业行为，改善患者看病就医环境，严厉打击非法行医和医疗机构出租（承包）科室、违规变更执业事项或超范围执业、聘用非卫生技术人员从事诊疗活动、发放病人介绍费（转诊费）、补贴病人生活费等行为。加强医德医风建设，杜绝推诿拒收病人、降低服务标准、虚报服务量等行为发生。加强对定点医疗机构的监督管理，确保“五个不用”，把好“五个关口”。“五个不用”即严格把握参保人员自费药品、自费检查项目的使用，在保证患者救治的前提下，应从临床一线药物（材料）开始选用，做到“能用国产药（材料）就不用进口药（材料）、能用低价药（材料）就不用高价药（材料）、能用国家基本药物就不用非基本药物、能用普通设备检查就不用高档设备检查、能明确诊断的就不重复检查”。“五个关口”即严格掌握入院指征，认真核实就医患者参保身份，杜绝冒名顶替、弄虚作假，把好“入院关”；严格执行手术分级管理规定和常见疾病诊疗技术规范，严格把握相关治疗项目的使用指征、治疗级别和频次，控制治疗费用不合理增长，把好“治疗关”；严格执行国家基本药物制度和医疗保险用药目录，实行梯度用药、合理用药，控制药品费用不合理增长，把好“用药关”；严格掌握大型设备检查指征，完善常规检查，杜绝以规避医疗风险为借口滥用检查项目，控制检查费用不合理增长，把好“检查关”；严格执行医疗服务价格规定，杜绝分解收费、重复收费、乱收费等行为发生，把好“收费关”。

　　（二）严格总额控制制度,控制次均费用非正常增长。按照“保障基本、科学合理、公开透明、激励约束、强化管理”的原则，全面推行以总额控制为主的医疗保险综合付费方式，积极探索和推行按人头、病种付费的支付方式改革。以基本医疗保险年度基金预算为基数，科学确定定点医疗机构年度医保总额控制指标。在确定年度总额控制指标时，不搞“一院一谈”，杜绝暗箱操作，确保指标公开、过程公开、结算公开、结果公开。医保经办机构要将总额控制指标分解到月，实行“按月结算、按时拨付、年终决算”。各定点医疗机构要切实把握总额控制、次均住院费等各项指标，建立医保服务质量自我评价制度，及时发现和整改存在的问题。进一步健全和完善内部管理制度，规范各类参保人员的就医程序和接诊科室医护人员的诊疗行为，做到因病施治、规范收费，杜绝过度检查、过度用药、过度治疗，力争两年内全县定点医疗机构次均住院费用降到全市平均水平。

　　（三）强化转诊转院监管，完善确认备案制度。加强政策引导，促进参保人员理性就医、就近就医，杜绝医保基金流失和医疗资源浪费。参保人员在定点医疗机构诊治时，如遇定点医疗机构无法确诊或无医疗设备技术条件治疗的疾病，除确需抢救的危、重、急病员可以先转诊再补办相关手续外，均要严格执行逐级转诊转院和确认备案制度。建立完善“双向转诊”制度，实现“小病在乡镇（社区）、大病进县城、康复回乡镇（社区）”的就医格局，促进患者合理有序流动。各定点医疗机构特别是首诊医院要严格转诊转院条件，防止随意转诊转院，避免“小病大治”，杜绝无序竞争。县医保经办机构要规范转诊转院办理程序，严格确认和登记备案。凡未办理转诊转院手续所发生的医疗费用，在报销时依据相关规定适当提高起付标准、降低报销比例。

　　（四）加强定点机构管理，科学制定服务协议。医疗保险服务协议是医疗保险有效管理的手段和载体。县医保经办机构要按照“每年一签”的方式，及时与各定点医疗机构签订服务协议。根据医保付费总额控制的要求，细化管理项目，量化管理指标，优化协议内容，增强协议制定的科学性。要将次均费用、纯自费率、药品所占比例、床位使用率、剖宫产率、总额控制指标作为主要内容纳入服务协议管理。要加强对定点医疗机构协议执行情况的日常监督，严格年度考核，逗硬约束惩戒，杜绝恶意违规，促进规范管理，增强协议执行的严肃性。各定点医疗机构要顺应发展形势，转变服务理念，优化服务流程，加强内控制度建设，提高自身管理水平，认真履行服务协议，确保医保政策真正惠及参保对象。

　　（五）严格定点机构条件，完善准入退出机制。制定《苍溪县基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》，促进定点医疗机构管理规范化、制度化。完善定点医疗机构准入退出机制，从机构设置、监督管理、目标考核等方面实行全方位审查监督。县医疗保险经办机构要加强对定点医疗机构的管理和考核，严格将年度考核结果、参保就医人员投诉、日常监督检查等情况与定点医疗机构准入和退出机制挂钩。凡违反医疗保险管理规定或造成社会负面影响的，按照有关规定进行处理，直至取消其定点医疗机构资格。

　　四、切实加强基本医疗保险管理的组织领导

　　（一）健全组织体系，强化监督管理。整合现有管理资源，成立县医疗保险管理委员会和县医疗保险专家组，着力健全医疗保险监管组织。县医疗保险管理委员会负责讨论决定医疗保险管理重大事项和统筹协调工作，由县政府分管副县长任主任，县人社、卫生、发改、财政、食品药品监督、公安、纪检监察、审计等部门负责人和参保人员代表任成员，办公室设在县人力资源和社会保障局。县医疗保险专家组负责定点医疗机构的评定以及诊疗行为、服务行为、收费行为的检查与评审，由医保经办管理人员、医（技）药护理人员、财务管理等方面的专业人员组成，办公室设在县人力资源和社会保障局。

　　（二）明确职能职责，增强联动合力。医疗保险管理是一项涉及面广、政策性强、程序性严的系统工程，需要各级各部门各司其职，加强协调，共同做好有关工作。人力资源和社会保障部门要加快推进基本医疗保险制度建设，巩固扩大基本医疗保险覆盖面，切实加大医保基金监管力度，采取制度化稽核、日常稽核和个案核查相结合，严格费用审核，确保基金安全有效运行。卫生部门要按照医疗体制改革的要求，制定并落实控制医疗费用过快增长的政策措施，加强医疗服务行为监管，强化行业自律和医德医风建设。食品药品监督部门要加强对定点医疗机构和零售药店的药品、医疗器械的质量监管。财政部门要加强对医疗保险基金支出和医疗机构票证、财务的监管。审计部门要加强对医疗保险基金管理情况和收支情况的审计监督。发展改革部门要加强对医疗服务收费和药品价格的监管。纪检监察部门要加强对医疗保险违纪案件的查处。公安部门要加强对涉嫌诈骗医保基金等违法案件的侦查。各乡镇人民政府要加强对医保政策法规的宣传教育，全力做好医保扩面征缴工作。

　　（三）加大稽查力度，严处违规行为。坚持监督与管理并重、预防与查处并举，维护医疗保险基金运行安全。县医疗保险行政主管部门和经办机构要着力构建常态化的监督管理和日常稽查机制，对违反基本医疗保险政策的定点医疗机构，严格按照《苍溪县定点医疗机构服务协议》相关规定执行，并由县卫生行政主管部门对相关责任人员严肃处理；对医务人员违反基本医疗保险政策且情节严重的，由县医疗保险、卫生行政主管部门暂停相关责任人员医保服务处方资格，限期整改，并与年度考核和职称评聘、评先选优挂钩。定点医疗机构、定点零售药店、基本医疗保险经办机构及其工作人员、参保人员或其他人员套取骗取基本医疗保险基金的，按照相关规定进行处理；情节严重构成违纪的，移送纪检监察机关调查处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关依法追究其法律责任。

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　苍溪县人民政府   

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 2014年4月15日       

信息公开选项：主动公开

　抄送：县委办公室，县人大常委会办公室，县政协办公室，县纪委，县法院，县检察院，县人武部。

　苍溪县人民政府办公室                      2014年4月15日印发