张剑委员：
你在县政协第十一届委员会第五次会议期间提出的“关于优化低保困难户大病入院治疗流程”的建议收悉。经认真研究办理，现将复函如下：
为落实国家关于“加快建设分级诊疗体系，强化基层医疗卫生服务”的要求，《广元市基本医疗保障办法》（广府规〔2022〕2号）规定“医疗救助对象应当执行分级诊疗制度。高级别医疗机构就医应当经基层医疗机构转诊转院，市外就医应当经市内二级甲等及以上医疗机构转诊转院。未按规定转诊转院的医疗费用原则上不纳入医疗救助范围”。医疗救助对象包括重点救助对象和一般救助对象。重点救助对象为特困人员、孤儿、低保对象；一般救助对象为低保边缘家庭成员、纳入监测范围的农村易返贫致贫人口、因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的大病患者。医疗救助对象未经转诊转院直接在三级医院就诊住院，可以直接在医院报销基本医保、大病保险等相关合规费用，但基本医保的报销比例将降低10—20个百分点，同时不能报销医疗救助费用。
关于你建议中提到的肿瘤患者就医流程和报账的问题，县医疗保障局多次与市医疗保障局进行了交流探讨，由于目前医保属市级统筹，全市医保政策统一、医保信息系统统一，我县无权自行制定政策，也不能未经转院直接在医保系统中让医疗救助对象报销相关救助费用，只能继续执行现行政策规定。考虑到肿瘤患者的特殊性，2024年下半年以来，我们在严格规范医保基金管理使用的前提下，要求医院在办理肿瘤患者转诊转院时建立单独的人员台账，未要求肿瘤患者必须在基层医院住院治疗，不计入医院转院率考核指标。后续县医疗保障局将积极向市级主管部门汇报，争取进一步优化政策和医保系统，更加方便患者就医。
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苍溪县医疗保障局 苍溪县卫生健康局
2025年9月26日
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