杨建明、李继华、田德彬、唐爱民、向文强代表：
你们在县十八届人大五次会议期间提出的“由分管部门对规范使用医保基金进行培训指导，不以经济处罚为目的，要从源头上规范使用医保基金，从而确保医保基金的安全”的建议收悉。经认真研究办理，现将复函如下：
一、关于“对规范使用医保基金进行培训指导”的建议
近年来，我局高度重视定点医药机构医保基金规范使用培训指导工作，将其作为强化医保基金监管、规范定点医药机构医保服务行为的重要抓手。目前，已形成常态化、多层次的培训体系。一是组织集中培训。市县医保部门先后围绕医保政策法规、基金使用规范、DRG分组方案解析、智能审核规则、医保服务协议等内容，组织定点医药机构管理人员、医保经办人员、医务人员开展多批次集中培训。2023年以来，累计开展培训16场次，培训人员达1300余人次；二是印发负面清单。为做好事前防范，自2023年以来，医保部门先后向全县定点医药机构印发了《定点医药机构违法违规使用医保基金行为典型问题清单》2023版、2024版、2025版，要求各机构组织相关人员围绕“清单”开展培训学习。该“清单”梳理和汇总了定点医药机构在医保基金使用中常见的违规问题类型、具体违规情形，列举了违规示例，并逐年更新和扩大内容，为规范使用医保基金划出了明确的“红线”，对定点医药机构具有很强的指导性；三是开展主题活动。为普及医保法规知识，规范诊疗服务行为，今年6月，我局印发了《关于在定点医药机构开展医保基金管理主题学习宣讲系列活动培养基金规范使用“明白人”的通知》，组织全县定点医药机构开展“大宣讲”“大学习”“大培训”“大警示”“大规范”医保基金管理主题“五大活动”。且每年4月和9月为我县医保集中宣传月，我局均要分别开展以基金监管和医保征收为主题的宣传活动，致力于扩大医保政策宣传，提高医保政策知晓度；四是发布典型案例。今年以来，我局根据本地和全国医保基金监管工作查处情况，选择具有代表性的典型案例，通过全县定点医药机构工作群、苍溪医保公众号等平台予以发布，公布这些案例存在的违规违法问题和具体的违规违法情形，旨在指导和警示，今年以来共发布典型案例5期52例。同时，近年来我局还通过苍溪医保公众号对查处的案例予以曝光，对定点医药机构也起到了很好的警示作用。
当然，我局在规范使用医保基金的培训指导工作方面也还存在培训方式单一、培训覆盖面较小等不足。你们的建议为我们下一步提升工作质量提供了思路，我们将采取以下措施：一是加大培训力度。通过增加培训频次、扩大受培群体范围提高培训覆盖面，全面提升定点医药机构从业人员的法治意识和规范意识；二是优化培训内容。结合最新医保政策、典型案例和实际工作需求，针对性地开发培训课程，增强培训的实用性和指导性；三是创新培训方式。建立“线上+线下”、“集中+分片”、“执法普法+案例发布”“自主授课+引进专家”等相结合的多元化培训模式，务求贴近实际，取得实效；四是健全制度体系。结合医保基金管理突出问题专项整治工作，督促和指导定点医药机构健全内部医保管理制度体系，治本清源，使违规违法问题在源头上得到有效遏制。
二、关于“不以经济处罚为目的”的建议
医保基金是群众的“看病钱”“救命钱”。工作中，我们始终坚持“以人民为中心”的发展思想，秉持“预防为主、教育与处罚相结合”的原则，将维护基金安全、守护参保群众切身利益作为医保基金监管工作的出发点和落脚点，既坚决打击违法违规行为，也注重保障医疗机构正当权益，推动形成“监管有力度、服务有温度”的良好格局。经济处罚只是监管手段之一，目的在于通过行政处罚或协议处理，督促定点医药机构规范自身行为，引导其自觉遵守医保法律法规和遵守协议约定，维护医保基金安全运行。
在监管上，我们积极探索多元化的监管方式，除依法依规实施行政处罚、协议处理外，还综合运用自查自纠（每年初均组织定点医药机构开展为期三个月左右的自查自纠，凡主动自查并退回基金的机构均免于处罚）、约谈整改、信用评价、医保支付资格“驾照式”计分管理等手段。对于情节轻微、初次违规且未造成严重后果的定点医药机构，优先采取约谈提醒、责令限期整改等柔性监管措施，给予其改正机会；对于屡查屡犯、恶意欺诈骗保、造成医保基金较大损失等严重违法违规行为，坚决严肃查处，形成有效震慑，维护基金安全。
当前，个别定点医药机构确实存在对基金管理重视不足、主体责任落实不到位、医保政策学习培训不经常、奖惩激励机制不兑现等问题，导致违规使用基金问题多发频发，甚至屡查屡犯。对此，我们将深入推进医保基金管理突出问题专项整治工作，进一步加强政策宣传和业务培训，压实主体责任，充分发挥好监管工作的教育引导功能，教育引导定点医药机构自觉守法、诚信经营、规范服务，切实提高医保基金使用质效，促进医药机构健康发展，实现“医、保、患”三方共赢。
感谢你们对我们工作的关心和支持，如有其他意见或建议，欢迎随时与我们联系。
苍溪县医疗保障局
2025年9月22日
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